●日本産婦人科乳癌学会・入会申込書（個人会員用）●

 

以下の※必須項目は全てご記入ください。記入漏れがある場合には取り扱いが出来なくなりますのでご注意ください。

◆お名前（姓と名の間に一文字スペースを、又フリ仮名も必ずご記入下さい）
フリガナ ※
お名前 ※
生年月日 ※ 年 月 日
性別 ※
◆勤務先名（略さずに正式名をご記入下さい）
勤務先 ※
同所属 ※
同郵便番号 ※
同住所 ※
同TEL ※
同FAX
◆ご自宅
郵便番号 ※
同住所 ※
同TEL ※
同FAX
◆アドレス（必ずご記入ください）
E-mail ※
  ※ （再入力）
◆その他
通信物送付先 ※ 勤務先 ご自宅
名簿への記載可否 ※ 勤務先 ご自宅 E-mail
職種 医師
その他（具体的に ）

入会金・年会費は全て口座自動引落となっております。入会申込書以外に別途、預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書をご記入いただきます。預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書につきましては、入会申込書を送信いただいた後、事務局より郵送致しますので、お待ち下さい。